El verano pasado, Joe Loree hizo una cita con su urólogo. A veces había notado sangre en la orina y quería que lo revisaran. Su médico ordenó una prueba de antígeno prostático específico, o PSA, para medir una proteína en su sangre que podría indicar cáncer de próstata, o una serie de afecciones más benignas.
“Volvió algo alto”, dijo Loree, de 68 años, un diseñador educativo que vive en Berkeley, California. Una biopsia encontró algunas células cancerosas, “una pequeña cantidad”, recuerda.
Loree era de muy bajo riesgo, pero a nadie le gusta escuchar la palabra C. ‘Es inquietante pensar que hay un cáncer creciendo dentro de mí’, dijo.
Pero debido a que a su hermano y a un amigo se les había diagnosticado cáncer de próstata y se habían sometido a un tratamiento agresivo que él prefería evitar, el Sr. Loree se sintió cómodo con un enfoque más conservador llamado vigilancia activa.
Esto generalmente significa evaluaciones periódicas de PSA y biopsias, a menudo junto con resonancias magnéticas y otras pruebas, para detectar signos de progresión del cáncer. No lo hace, así que ahora puede hacerse pruebas de PSA cada seis meses en lugar de cada tres.
Las investigaciones muestran que una proporción cada vez mayor de hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo optan por la vigilancia activa porque las pautas médicas ahora recomiendan.
El diagnóstico solía conducir directamente a un tratamiento agresivo. Recientemente, en 2010, alrededor del 90 % de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo se sometieron a una cirugía inmediata para extirpar la próstata (una prostatectomía) o recibieron radioterapia, a veces junto con terapia hormonal.
Pero entre 2014 y 2021, la proporción de los hombres con bajo riesgo de cáncer que eligieron la vigilancia activa aumentaron en casi un 60 % frente a un 27 %, según un estudio que utilizó datos del Registro Nacional de la Asociación Estadounidense de Urología.
«Ciertamente progreso, pero todavía no es donde debemos estar», dijo el Dr. Matthew Cooperberg, oncólogo urólogo de la Universidad de California en San Francisco y autor principal del estudio.
Cambiar la práctica médica a menudo lleva un tiempo frustrante. En el estudio, el 40 % de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo seguían recibiendo tratamiento invasivo. Y los enfoques varían enormemente entre las prácticas de urología.
La proporción de hombres en vigilancia activa “va del 0 % al 100 %, según el urólogo que consulte”, dijo el Dr. Cooperberg. «Lo cual es ridículo».
Los últimos resultados de un gran estudio británico, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, brinda apoyo adicional para la vigilancia. Los investigadores dieron seguimiento a más de 1,600 hombres con cáncer de próstata localizado que, de 1999 a 2009, recibieron lo que llamaron vigilancia activa, prostatectomía o radioterapia con terapia hormonal.
Durante un seguimiento excepcionalmente largo de una media de 15 años, menos del 3 % de los hombres, cuya edad media en el momento del diagnóstico era de 62 años, había muerto de cáncer de próstata. Las diferencias entre los tres grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas.
Aunque el cáncer en el grupo de vigilancia tenía más probabilidades de hacer metástasis, no resultó en una mayor mortalidad. «El beneficio del tratamiento en esta población simplemente no es evidente», dijo el Dr. Oliver Sartor, oncólogo de Mayo Clinic que se especializa en el cáncer de próstata y escribió un editorial que acompaña al estudio.
«No ayuda a las personas a vivir más tiempo», dijo el Dr. Sartor sobre el tratamiento, probablemente debido a lo que se llama mortalidad concurrente, la probabilidad de morir primero por otra cosa.
Los hombres cuyas lecturas de PSA y otros resultados de pruebas indican tumores de alto riesgo, o que tienen antecedentes familiares de muerte por cáncer de próstata, caen en una categoría diferente, advirtieron los expertos.
«El objetivo de la detección es encontrar los tumores agresivos, una pequeña minoría, pero matan a más hombres que cualquier otro cáncer, excepto el cáncer de pulmón», dijo el Dr. Cooperberg.
Pero la mayoría de los cánceres de próstata crecen tan lentamente, si es que lo hacen, que es probable que otras enfermedades resulten fatales primero, especialmente en hombres mayores. Durante el estudio del Reino Unido, uno de cada cinco hombres murió por otras causas, principalmente enfermedades cardiovasculares o respiratorias y otros tipos de cáncer.
Por eso las directivas de la Grupo de trabajo de EE. UU. sobre servicios preventivos y el Colegio Americano de Médicos desaconsejar la detección sistemática del cáncer de próstata en hombres mayores de 69 o 70 años, o en hombres cuya esperanza de vida sea inferior a 10 o 15 años. (Se recomienda a los hombres entre las edades de 55 y 69 años que analicen los daños y beneficios con los proveedores de atención médica antes de decidir hacerse la prueba).
Recién revisado Directrices de la Asociación Americana de Urología recomendar la toma de decisiones compartida después de los 69 años, teniendo en cuenta la edad, la esperanza de vida, otros factores de riesgo y las preferencias del paciente.
«Si vive lo suficiente, el cáncer de próstata es casi una característica normal del envejecimiento», explicó el Dr. Cooperberg. «En los años 70 u 80, la mitad de los hombres tienen células cancerosas en la próstata».
La mayoría de estos tumores se consideran «indolentes», lo que significa que no se propagan ni causan síntomas molestos.
Sin embargo, aproximadamente la mitad de los hombres mayores de 70 años continúan con la prueba de PSA, según un nuevo estudio publicado en JAMA Network Open. Aunque las pruebas disminuyen con la edad, «realmente no se deberían evaluar a este ritmo», dijo la autora principal, Sandhya Kalavacherla, estudiante de medicina de la Universidad de California en San Diego.
Incluso entre los hombres mayores de 80 años, casi el 40 % todavía se sometía a pruebas de PSA de rutina. Una lectura elevada de PSA puede desencadenar una cascada de pruebas y tratamientos posteriores, porque «‘cáncer’ es un término cargado de emociones», reconoció el Dr. Sartor. Todavía atiende a pacientes, dijo, cuya respuesta al cáncer de muy bajo riesgo es: «Lo quiero ahora».
Pero el tratamiento implica efectos secundarios significativos, que a menudo desaparecen después del primer o segundo año, pero pueden persistir o incluso intensificarse. Los datos británicos mostraron, por ejemplo, que seis meses después del tratamientola fuga vesical que requería tampones afectó a aproximadamente la mitad de los hombres que se habían sometido a una prostatectomía, en comparación con el 5 % de los que recibieron radioterapia y el 4 % de los que estaban bajo vigilancia activa.
Después de seis años, el 17 % del grupo de prostatectomía aún necesitaba almohadillas; entre los que estaban en vigilancia activa fue del 8% y del 4% en el grupo radiológico.
De manera similar, los hombres bajo vigilancia activa tenían más probabilidades de conservar la capacidad de tener erecciones, aunque los tres grupos informaron una disminución de la función sexual con la edad. Después de 12 años, los hombres del grupo de radioterapia tenían el doble de probabilidades, un 12 %, de informar fugas fecales que los hombres de los otros grupos.
Los costos financieros de las pruebas y tratamientos innecesarios también son altos, como muestra un análisis de reclamos de un gran programa Medicare Advantage. El estudio, publicado recientemente en JAMA Network Open, miraba los pagos para exámenes regulares de PSA y servicios relacionados para hombres mayores de 70 años sin problemas de próstata preexistentes.
«La evaluación inicial, que es innecesaria, desencadena estos servicios de atención posterior, una serie de eventos catalizados por la ansiedad», dijo David Kim, economista de salud de la Universidad de Chicago y autor principal del informe. «Cuanto más lejos va, más difícil es parar».
De 2016 a 2018, cada dólar gastado en una prueba de PSA para hombres mayores de 70 años generó $6 adicionales gastados en pruebas adicionales de PSA, imágenes, radioterapia y cirugía.
Extrapolado a los beneficiarios tradicionales de Medicare, Medicare podría haber gastado $46 millones en pruebas de PSA para hombres mayores de 70 años y $275 millones en atención de seguimiento, dijo el Dr. Kim.
«Necesitamos cambiar los incentivos, la forma en que se les paga a los proveedores», dijo.
Sugirió que negarse a reembolsarlos por procedimientos que reciben recomendaciones débiles del Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de EE. UU. podría significar menos pruebas de PSA inapropiadas y un tratamiento menos agresivo a su paso.
Algunos urólogos y oncólogos han pedido un tipo diferente de cambio – en nomenclatura. «¿Por qué lo llamamos ‘cáncer’ en primer lugar?» preguntó el Dr. Sartor, quien se opuso al uso de la palabra para tumores de próstata pequeños y de bajo riesgo.
Una etiqueta menos aterradora (lesiones indolentes de origen epitelial, o IDLE, fue una sugerencia) podría dejar a los pacientes menos inclinados a ver los resultados de las pruebas como presagios mortales y más dispuestos a rastrear cuidadosamente una afección común que quizás nunca conduzca a una sala de operaciones o a un hospital. centro de radioterapia